过敏反应

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11-09 01:38 首页 急诊医学资讯

摘要

过敏反应是由肥大细胞释放的介质触发和通过过敏(IgE介导)或非过敏(非IgE介导的)的嗜碱性粒细胞激活机制引起的的危及生命的系统性疾病。 它是一个迅速发展的多系统过程,涉及皮肤、肺、胃肠道和心血管系统。过敏反应和血管性水肿是严重的疾病,可能导致致命的气道阻塞,并引起低氧血症和/或休克导致心肺停搏。通常情况下,这些疾病可以在门诊治疗中得到适当的管理。然而,这些情况可能严重到患者需要在以便对急诊室进行进一步评估,在某些情况下,需要在重症监护病房(ICU)进行住院治疗。最近的报告表明,对过敏反应的漏诊和不处理是常见的。最近已经描述了几种新的综合症,包括对鸟蛋、猪肉、哺乳动物肉类的延迟过敏以及不同组的肥大细胞活化障碍。诸如姿势性直立性心动过速综合征(POTS),类癌综合征,Munchausens哮喘和人工性过敏反应之类的病症可以呈现类似的表现,需要被包括在鉴别诊断中。过敏反应是临床诊断,但血浆类胰蛋白酶和尿组胺水平通常升高可使诊断明确。必要的治疗包括避免任何已知的触发因素,和如果怀疑这种疾病则不应延迟给予肾上腺素。次要治疗包括给予液体、支气管扩张剂、抗组胺药和糖皮质激素。心肺停搏、气道或血管损害的患者需要机械通气、血管升压药等ICU的高级生命支持。


引言

过敏反应和血管性水肿是严重的疾病,可能导致致命的气道阻塞,并引起低氧血症和/或休克导致心肺停搏,需要在监护室进行管理。最近的报告表明,对过敏反应的漏诊和不处理是常见的。过敏症可能是一种古老的疾病,尽管上个世纪的几个发展已经取得了对过敏症的巨大认识和治疗进展。20世纪初,法国生理学家查尔斯·里切与保罗·波蒂尔一起研究了催眠毒素(一种引起荨麻疹的毒素)和其他来源于僧帽水母(葡萄牙人在大西洋、印度洋和太平洋发现的“浮游恐怖”)提取物的毒素。他们对一只名叫“海王星”的狗进行了一系列重要的实验,对其最初注射毒素,然后22天后第二次注射。在第二次注射后的几分钟内,海王星开始喘气,喘鸣,呕吐血性液体,并在25分钟内死亡。里切称之为“过敏反应”而不是预防,并于1913年获得诺贝尔医学奖。


过敏反应已被定义为由免疫球蛋白E(IgE)介导的全身性速发性超敏反应,并导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放。这导致诊断有多个临床效应(表1)。过敏反应介质的释放引起的肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活的IgE被称为“免疫性过敏反应”或通过某些因子直接激活这些细胞,被称为“非免疫性过敏反应”。 虽然术语“类过敏型”以前用于描述非IgE-介导的过敏反应,现在已不再推荐使用这个术语。


表1,过敏反应的诊断标准

如果满足以下3个条件中的一个条件,则过敏反应很有可能:

1.急性起病:

皮肤受累(瘙痒、潮红、荨麻疹、血管性水肿)和下列之一:

A.呼吸系统并发症(喘息、喘鸣、低氧/紫绀)

B.低血压*或器官损伤(脑、肾损伤等)

2.暴露于已知或可能的过敏原后迅速发生的以下两个或两个以上的:

  • 皮肤受累(瘙痒、潮红、荨麻疹、血管性水肿)

  • 呼吸系统并发症(喘息、喘鸣、低氧/紫绀)

  • 低血压*或终末器官灌注不足的证据(脑病,肾损伤等)

  • 持续的胃肠道症状(疼痛、恶心、呕吐)

3.接触已知过敏原后血压立即降低

*成人低血压被认为是收缩压<90 mm Hg或患者基线收缩压下降大于30%。 婴幼儿低血压,儿童:收缩压<70 mm Hg(1-12个月);<(70mm Hg + [2x年龄])(1-10岁); <90 mm Hg(11-17岁); 或收缩压降低>30%。


过敏反应模式:单相、双相和持续

过敏性症状的三个模式是基于对疾病描述来表达的:单相,双相和持续。单相型占过敏反应病例的70-90%,峰值在30-60分钟,并在下一小时内缓解,无复发症状。双相过敏反应是指在没有再次暴露于触发因素的情况下,在最初事件发生后几个小时症状复发。据报道,双相型已有报道发生在<13?23%的过敏反应中,最近有报道表明3%的成年人和高达15%的儿童患有双相过敏反应。早期给予肾上腺素可能有利于预防双相反应; 糖皮质激素防止双相反应的作用不明,但生理学上看是合理的。长期或持续过敏反应是指持续数天甚至数周的罕见反应。


致命的过敏反应和死亡时间

Jerschow等人检查了1999 - 2010年美国致命性过敏反应的发生率。在死亡证明上使用ICD-10系统诊断码,他们确定了在11年的时间内2458例与过敏相关的死亡人数,发病率为0.69人/百万人。在这项研究中(96%以上的成年人),药物性过敏死亡率最多(58.8%),其次是“未确定”(19.3%),毒液(15.2%)和食物(6.2%)。门诊患者的致命过敏反应最常见于食物引起,而药物引起的过敏反应最常见于住院患者。两份病例系列报告从出现临床表现到死亡的中位时间,食物为30-35分钟,昆虫毒液为10-15分钟,静脉注射药物为5分钟。


流行病学:发病率、住院率和过敏性休克

确定过敏反应的发病率是有挑战性的,因为它被诊断不全并且评估是基于可变研究设计的研究,并不总是可比的。在2006年,美国过敏性哮喘和过敏反应免疫协会的流行病学工作组估计过敏反应的终生患病率为0.05%至2%。根据肾上腺素自动注射器的处方资料,儿童和青少年病例数量最多。多项研究支持过敏反应发生率日益增加的这一观念,特别是在工业化国家。Wood和他的同事进行了两次全国范围的横断面随机数字拨号调查,以估计美国过敏反应的终生患病率。公众调查中1000名成年人中有7.7%报告过敏性反应,并被归类为“可能”过敏反应。这项研究将“可能”过敏反应定义为包括呼吸系统和/或心血管系统的两个或多个系统受累的过敏症状,以及“很有可能的过敏反应”为“可能的过敏反应”加上医院的描述和感觉自己的生命处于危险之中。使用这些更严格的过敏性标准,本研究估计受访成年人中1.6%至5.1%的患者有“可能”或“非常可能”的过敏反应史。在美国和亚洲,都报告了过敏反应率的上升。Ma和同事们在美国使用了多种死因的数据库,报告了186-225例死亡人数。Rohacek等人报道在急诊室发生的532例过敏性反应,507例(45%)为单相,25例(<5%)出现双相反应,后者中12例临床症状显著,1例难治性过敏反应住院进行治疗。Jeppensen等人在1995年至2012年期间,使用丹麦的国家数据库进行对队列研究回顾了过敏性休克。6707例患者出现过敏性休克,住院率为65%,观察期成人增加2倍,儿童增加10倍。15%被送往ICU,0.7%(50例)死于该病。2005年和2009年之间,共有81例儿科和1269例成年过敏反应患者入住英国重症监护病房,生存率为90%。作者指出,在研究期间过敏反应患者每年的绝对数量增加,入院的成年患者中女性占优势。


机制

过敏反应是由肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞脱颗粒导致炎症通路的激活引起的(图1)。传统的途径是通过T细胞、T辅助细胞2(Th2)细胞因子(如IL-4和5)、B细胞产生的IgE和肥大细胞上高亲和力IgE受体和嗜碱性粒细胞的IgE抗原的交联复合物介导的。其它因素也可能导致非IgE依赖性肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,包括IgG免疫复合物、补体产物、神经肽、阿片类药物和造影剂。还有继发于药物如艾替班特、氟喹诺酮类和一些神经肌肉阻断药的直接激活。

这些触发器导致信号级联的激活,最终导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒。介质表达的结果是毛细血管渗漏、炎症细胞聚集,以及过敏反应的大量心肺后遗症。在特定的情况下,激肽通路的激活可导致肥大细胞依赖性激活的血管渗漏,如对中国受污染的肝素的反应所描述。过敏反应引起的炎症和内皮细胞活化可能导致其他炎症通路的募集,从而扩大病理生理过程。这些通路包括补体,激肽释放酶 - 激肽和凝血途径。血小板和血小板激活因子(PAF)的作用正重新引起了大家的兴趣,因为最近发表的文章表明,PAF乙酰水解酶可能以PAF依赖的方式导致更严重的过敏反应。


过敏性休克和心肌抑制

过敏性休克的发作通常是快速和多方面的,包括心源性、低血容量性和分布性休克状态的特征。低血容量性和分布性休克导致历史上称为的“空心综合征”。大量细胞因子释放导致广泛的毛细血管渗漏和第三间隙液体伴血管内容量衰竭。组胺、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、前列腺素和白细胞介素也可以产生血管麻痹与静脉液体潴留。总之,这些过程减少静脉回流并产生低心脏充盈压。通常在这些类型的休克中,心动过速和心搏量增加会增加心输出量(CO)以保持全身灌注,但只提供部分代偿,且只有在足够的心脏前负荷和功能存在的情况下才有作用。过敏性休克在这种情况下特别成问题,因为心肌抑制和相对性心动过缓是常见的特点。


过敏反应的心源性成分是复杂的,并没有被文献完全阐明。它们包括心肌抑制,心动过缓,局部缺血,心脏舒张和收缩受损。心肌抑制继发于过敏反应的血管减压物质,包括前列腺素类和白三烯类或一些炎性细胞因子(已提出的机制)。心脏肥大细胞在过敏反应中的作用尚未得到严格的研究,但有些数据表明组胺和PAF的释放使冠状动脉血管痉挛与微缺血产生,降低心脏收缩和舒张功能。Kounis综合征是指作为过敏反应的并发症发生的急性冠状动脉综合征,可能发生为血管痉挛性疾病或动脉粥样化血栓性冠状动脉疾病。最后,经典(短暂性左心室心尖运动降低或无运动)或反向takotsubo综合征(暂时性的心室基底和室中部节段运动降低或无运动)已有病例报告。联合分布,低血容量性和心源性特征可以产生严重的混合性休克状态。


对类似肾上腺素的血管升压药物反应不佳的过敏性休克是罕见但不祥的事件。据推测,这是由组胺的信号通路激活导致内皮衍生的一氧化氮(NO)的产生引起。NO通过激活鸟苷酸环化酶增加内源血管扩张剂环鸟苷酸单磷酸(cGMP)的合成。动物研究表明,该途径可以通过静推亚甲蓝来阻断,其竞争性抑制鸟苷酸环化酶并降低cGMP产生。心肌抑制和低血压可导致脑和肾低灌注,前者导致晕厥和癫痫发作,后者导致肾功能不全。


过敏反应的分类与病因

表2讨论了过敏反应的分类和类别。


表2 过敏反应根据发病机制分类

机制

例子

注释

免疫特异性IgE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

免疫 -  非IgE

食物变应原

空气传播变应原

乳胶

膜翅目毒液

药物过敏

α-半乳糖苷酶

FDEIA(食物依赖-运动诱发过敏反应)

激素类

精液

造影剂*

 

免疫聚合物

静脉注射免疫球蛋白

阿司匹林和NSAID *

透析膜

放射性造影剂*

葡聚糖/高铁

生物制剂*

肝素

8种常见的食物过敏原如下1

动物皮屑、雾化吸入食物、花粉

手套,导管,面罩,药瓶

蜜蜂,黄蜂,小黄蜂,大黄蜂,IFA

抗生素,生物制剂*,疫苗,NSAID *

哺乳动物肉(牛肉,猪肉,鹿肉,羊肉)

运动+食物(小麦,坚果,豆类等)

孕激素或雌激素(月经)

性交后的过敏反应

已经报道了IgE介导的反应。

 

包括免疫复合物/补体

由于IgG或IgE抗IgA抗体

白三烯驱动等机制

 

补体激活,激肽生成

 

细胞因子抑制剂,奥马珠单抗等

通过污染生成激肽

中国肝素

非免疫性

  直接反应

  原发MCD2

  MCAS

 

阿片类药物、物理性

MMAS和系统肥大细胞增多症

 

冷,热,运动,阳光

遗传缺陷影响增殖和活化途径

可以复制相关的基因 tbsab基因编码的α- tryptase3

特发性


增加肥大细胞的敏感性/脱颗粒

Th2细胞因子极化

无法识别的过敏原

被误认为过敏反应的

心因性喘鸣

未分化的

躯体形式的过敏反应

声带功能障碍


FDEIA =食物依赖运动诱发的过敏性反应;IFA =红火蚁;MCD =肥大细胞活化障碍;MMAS =单克隆激活肥大细胞综合征;MCAS =肥大细胞活化综合征;NSAID,非甾体类抗炎药;HMW=高分子量

* = IgE介导和非IgE介导的反应都有报道

1=通常为牛奶,鸡蛋,小麦,大豆,坚果,花生,贝类和鱼

2=肥大细胞疾病与IgE介导的变态反应有关,以及自发性肥大细胞脱颗粒


IgE介导的免疫反应

此类反应包括对食物的过敏反应,空气传播的过敏原如花粉、动物皮屑和雾化食物,乳胶,药物(口服或肠胃外),食物依赖性运动诱发过敏反应(FDEIA),对哺乳动物糖如半乳糖-1,3-α-半乳糖(α-半乳糖苷酶)过敏,对精液和激素的过敏反应(即月经或孕激素相关的过敏反应),偶尔有对放射性造影剂过敏(表2)。引起过敏反应的常见食物包括牛奶,鸡蛋,小麦,大豆,鳍鱼,贝类和坚果。毒液(如膜翅类或外来的火蚂蚁)是过敏反应的常见原因。与IgE介导的过敏反应相关的药物包括β-内酰胺,头孢菌素,万古霉素,喹诺酮类,和磺胺类。麻醉药物如琥珀胆碱、泮库溴铵和阿曲库铵也可引起围手术期的过敏反应。NSAIDs很少会引起IgE介导机制的过敏反应。致命和近致命的过敏反应发生在0.1-0.4%的给予皮下注射免疫治疗的患者中,且以较高的速率加速或高速方案注射的患者证据更高。 对新生物制剂和单克隆抗体的反应也有描述。


免疫 - 非IgE介导的反应

过敏反应有报道于静脉注射免疫球蛋白、非甾体抗炎药、透析膜、右旋糖酐、铁、生物制剂和肝素。在透析相关过敏反应中,透析回路成分的大多数过敏反应是由于环氧乙烷或补体激活生物不相容的膜,而促红细胞生成素、乳胶、肝素和药物引起的过敏反应也有记录。


非免疫的过敏反应

包括物理因素(如运动,冷,热)和医源性药物(包括放射性造影剂和鸦片类)的非免疫性触发因素,可直接刺激肥大细胞脱颗粒。在原发性肥大细胞疾病中,肥大细胞可以独立地并且响应于过敏原如食物和药物而脱颗粒。


与过敏相关的特异性综合征和疾病

一些人运动时可伴有不同程度的过敏反应。运动中的早期前驱包括疲劳感和温暖,潮红或全身瘙痒,接着依次发生荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、气道阻塞和血管崩溃。有些病人发生食物依赖性运动诱发的过敏反应,其仅在食物摄入之前发生过敏反应,特别是个体过敏的食物。

有对寡糖、α-半乳糖苷酶存在严重不良反应的患者,最近还描述了对哺乳动物肉和化疗药物西妥昔单抗的严重过敏。这些患者对红肉(DARM)出现荨麻疹或迟发性过敏反应,且经常有蜱叮咬史。在美国,这些患者常常有被孤星蜱(美洲钝眼蜱)叮咬的病史。哺乳动物肉摄入3-5小时后,荨麻疹和过敏反应的发展与病情一致。猪-猫综合症是指对猫白蛋白致敏,导致与猪白蛋白交叉反应,产生过敏反应。鸟-蛋综合征是指蛋黄中存在的蛋白质和鸟类肌肉组织中存在的组织白蛋白之间的交叉反应性。蛋白α卵黄蛋白[也称为鸡血清白蛋白(Gal d 5)],是参与鸟-蛋综合征过敏性反应的蛋黄过敏原成分。


2008,全球范围内召回中国肝素,因在几个国家发生污染物多硫酸软骨素(OSCS)引起的于严重过敏反应。接触系统最终激活激肽释放酶通路和由此产生的缓激肽生成被认为是一个可能的机制。


据估计,30-60%的患有过敏反应的患者可能没有明显的触发因素来解释疾病,因此被描述为特发性过敏反应(IA) - 排除诊断。在病理生理学的最新进展为划定新的病因,包括肥大细胞活化障碍、激素敏感性综合征(包括月经过敏反应)和α-半乳糖苷酶过敏。


肥大细胞活化障碍可能是原发性的(包括系统性肥大细胞增多症/ SM和单克隆肥大细胞活化综合征/ MMAS),继发性(通过IgE介导的过敏反应激活肥大细胞)或特发性(如特发性肥大细胞活化综合征/ MCAS,特发性荨麻疹和特发性过敏反应/ IA)。肥大细胞增多症的患者对膜翅目昆虫叮咬更容易发生过敏性反应。诊断确认依赖于骨髓和/或皮肤外组织活检的评估。骨髓检查的适应症包括成人荨麻疹色素变性患者(UP),基线胰蛋白酶> 20 ng / mL,反复低血压或晕厥而不论类胰蛋白酶水平,膜翅目过敏且类胰蛋白酶> 11.4ng / mL,REMA评分≥2。REMA(肥大细胞增多症西班牙语网络)评分是基于性别、临床症状和类胰蛋白酶水平。肥大细胞活化障碍的管理与一般的过敏反应的管理相似。补充表B列举了肥大细胞活化障碍的评估。


补充表B 肥大细胞激活障碍和特发性过敏反应:诊断方面(H =高; N =正常水平)和肥大细胞障碍与特发性过敏反应的不同(IA)

孕激素过敏可导致月经周期黄体期的皮炎和周期性过敏反应等症状。患者通常为有复发性周期性过敏性事件的年轻女性。对人类精液的过敏反应已经在表现为局部荨麻疹和瘙痒至充血性过敏直到死亡的过敏反应妇女中得到描述。


临床表现

临床表现见表3.几乎每个系统都可以涉及。在一项前瞻性的过敏性研究中,表现为低血压和/或低氧血症为特征的心血管和呼吸损害的过敏反应的严重表现,与年龄较大、预先存在肺部疾病和降压药物相关。虽然大多数患者发生粘膜皮肤表现(图2),但在10-20%的患者中,不存在粘膜皮肤表现(图2),包括患有致命或接近致命性过敏反应的患者。 过敏反应的危险因素列于表4。


表3,过敏的临床特征

器官系统

表现

转归

皮肤/黏膜

(80-90%)

荨麻疹

血管性水肿

 -口咽

 -喉

 

-肠道

潮红

皮肤瘙痒(手掌/脚底/口腔/生殖器)

血容量不足

 

气道阻塞

喘鸣

气道阻塞

腹痛

低血压

支气管肺

(60-70%)

喉头水肿

 

喘息/咳嗽

 

鼻炎

声嘶/喘鸣

发声困难

呼吸衰竭

低氧/紫绀

鼻塞

心脏

(40-50%)

血管舒张/减少SVR

心肌血管收缩

心肌抑制

低血压/休克

CO减少

心肌缺血

心律失常

心脏骤停

胃肠道

(40-50%)

恶心,呕吐

腹泻

肠水肿

 脱水

血容量不足

腹痛

神经系统

(<15%)

头晕

意识模糊

头痛

末日感

管状视力

晕厥

癫痫发作

泌尿生殖系

 

子宫痉挛(♀)

子宫出血(♀)

阴囊水肿(♂)

 

其他

大小便失禁


CO =心输出量 SVR =系统血管阻力,症状簇的发生率以百分比表示(%)


图2 粘膜皮肤表现


表4.过敏反应和疾病严重程度的危险因素

过敏反应的危险因素

1年龄:男性<15岁,女性> 15岁。

2过敏原途径

介绍: 胃肠外>胃肠内

3中断药物:例如胰岛素中断后脱敏

4特应性病史:如乳胶过敏症,RCM,EIA和IA

5先前暴露:例如鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)/使用鱼精蛋白用于肝素逆转反应

6哮喘:更严重的哮喘增加过敏反应的风险。

7地理:北纬发生率较高

8性别: 乳胶,阿司匹林和某些用药反应较为常见于女性。

毒液反应在男性中更常见。

严重过敏的危险因素

1婴幼儿和老人

2 合并症:哮喘,缺血性扩张型心肌病,CAD。

3药物使用:降压药物*;单胺氧化酶抑制剂和三环抗抑郁药

4认知障碍:酒精,镇静药物,娱乐毒品

*β-肾上腺素能阻滞剂,钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体阻断剂,直接肾素抑制剂。RCM = 造影剂; EIA =运动诱发过敏反应; IA =特发性过敏性反应; NPH =中性鱼精蛋白锌胰岛素; CAD =冠心病。


过敏反应的病理生理变化和与这些过程有关的介质


鉴别诊断

许多情况可能会与过敏反应相仿或伴随系统的表现类似过敏,需要在鉴别诊断中考虑。需要考虑的重要疾病包括毛细血管渗漏,体位性心动过速综合征(POTS),类癌综合征,神经内分泌肿瘤,假性过敏反应和未分化躯体过敏反应。 这些疾病及其评估总结在表5中。


表5.过敏反应的鉴别诊断

神经/自主神经失调

  1. 1.    血管迷走神经和血管舒张反射

  2. 2.    体位性心动过速综合征(POTS)

  3. 3.    脑血管意外(CVA)

建议的测试

临床表现/EKG/BP

倾斜台试验

脑CT或MRI

心血管

  1. 1.    心源性休克

  2. 2.    失血性休克

  3. 3.    血管/分布性/内毒素休克

  4. 4.    毛细血管渗漏综合征(低血容量性休克)

 

TTE或RHC

临床出血/CBC*

细菌培养

副蛋白血症

内分泌/潮红

  1. 1.    类癌

  2. 2.    嗜铬细胞瘤

  3. 3.    血管活性肠肽分泌肿瘤

  4. 4.    甲状腺髓样癌

  5. 5.    更年期(潮红,潮热)

  6. 6.    低血糖症

 

尿5-HIAA

尿/血清儿茶酚胺

VIP水平

血清降钙素

LH,FSH,雌激素水平

血糖

医源/药物

  1. 1.    万古霉素/红人综合征

  2. 2.    烟酸(潮红)

  3. 3.    全身麻醉(低血压)

 

病史/临床

病史/临床

病史/临床

毒物

  1. 1.    “餐厅综合症”

a.    青花鱼/鲭鱼中毒

b.    谷氨酸钠(MSG)

  1. 2.    酒精

  2. 3.    亚硫酸盐

 

 

病史/类胰蛋白酶/组胺

毒理学

EtOH水平/渗透间歇&

临床/毒理学

血液学/恶性肿瘤$

  1. 1.    系统性肥大细胞增多症

  2. 2.    色素性荨麻疹

  3. 3.    嗜碱性白血病

  4. 4.    维甲治疗急性早幼粒细胞白血病

 

类胰蛋白酶,骨髓穿刺

皮肤活检,类胰蛋白酶

骨髓穿刺

骨髓穿刺

免疫学

1.缓激肽介导的血管性水肿

 

C4,C1抑制剂水平

感染

  1. 1.    包虫囊肿(粒细胞棘球绦虫)

  2. 2.    脓毒症/脓毒性休克

 

临床,血清学,放射学

血培养

心身/功能障碍

  1. 1.    恐慌发作

  2. 2.    假性过敏反应

a.心因性喘鸣

  1. 3.    未分化躯体过敏

  2. 4.    声带功能障碍

 

精神病学咨询

精神病学咨询

 

精神病学咨询

肺活量/流量容积环

* CBC =全血细胞计数,并可能在整个急性失血时是正常的

&渗透压间隙=允许其他有毒醇的评估

$克隆和恶性肥大细胞疾病通常表现出干细胞因子受体c-kit的突变

。ACE=血管紧张素转换酶; 5-HIAA =尿5-羟基吲哚乙酸;LH=黄体生成激素; FSH =促卵泡激素;EKG=心电图; BP=血压CT=计算机断层扫描 MRI =磁共振成像;EEG=脑电图;TTE=经胸超声心动图; RHC =右心导管 VIP =血管活性肠肽;EtOH=乙醇; C1 =补体1;C4 =补体4。


诊断检查:类胰蛋白酶和组胺

总血清类胰蛋白酶是最广泛用于回顾性确认过敏反应诊断的生物标志物 。少量的未成熟形式的类胰蛋白酶(β-抗原酶)被组成性的分泌到全身循环中。在肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒后,由于成熟的β-类胰蛋白酶的释放,总血清类胰蛋白酶水平显着升高。理想情况下,血清类胰蛋白酶应在症状发作后1?2小时内测定,因为类胰蛋白酶水平通常在症状发作后60-90分钟内达到峰值,但可持续6小时。


血浆组胺水平在过敏反应发作5?10分钟后上升,也可以测定。然而,血浆组胺水平只是暂时升高,在60分钟内恢复正常,如果患者在症状发作大于1小时后评估,则其不起作用。24小时尿组胺代谢产物可能在过敏事件后24小时内升高。


Vadas及其同事已表明血清组胺和类胰蛋白酶水平并不总是升高,即使患者有严重表现的过敏反应,包括皮肤、胃肠道和呼吸道或心血管危险。另外,食物引起的过敏反应期间血清类胰蛋白酶水平并不总是升高。因此,临床对识别替代血清生物标志物如血小板活化因子或羧肽酶A3越来越有兴趣,其更准确地证实了过敏反应的诊断和严重的相关性,但这些尚未被开发用于临床应用。


其他需要考虑的有助于评估类似过敏反应的诊断测试在表5中列出。如果临床病史对于IgE介导的过敏反应是可疑的 ,建议行过敏测试(血清或表皮)来识别触发因素,并需要转诊给过敏原免疫学家。 这可以在ICU紧急处理在或门诊出院后进行。

处理

过敏反应被认为是一种内科急症,立即发作(秒至分钟)和在开始的几分钟内迅速进展为心血管和/或呼吸衰竭导致死亡。病人在在门诊、急诊室、手术室或医院设施的初始管理原则是相同的,因为过敏反应可发生在所有这些设施中,初始管理在表6中总结。有更严重的心肺并发症的患者最好在重症监护室进行管理。表6和表7分别提供了管理和药物剂量的概况。 图3显示了在过敏反应中常用的药物,其在所有的医疗设施和重症监护病房应该随时可用。


表6.管理系统性过敏的总体方法

初始管理(办公室/急诊室/医院)

证据水平

基于临床评估进行诊断

推荐早期干预

评估严重/致命反应的风险(见表7)

C

 

C

立即的一般措施(一线治疗)

将患者置于仰卧位

去除刺激性触发/过敏原

确保循环-气道-呼吸

肾上腺素给药(ALVLM,肌内注射)

   (1ml / kg 1:1000肾上腺素或0.3-0.5mg)

1.每5-15分钟重复3次注射

2.如果患者对IM肾上腺素没有反应,将患者移至监测设施并尝试静脉注射(IV)肾上腺素

3.如获取静脉通路困难,则通过骨髓通路(IO)给予肾上腺素

气道管理

    氧气(可达100%的面罩给氧)

支气管痉挛给予沙丁胺醇雾化

如喘鸣或危害气道,准备插管

快速静脉注射液体/晶体

   在第一小时通过大口径导管给予 30ml /  kg液体

低血压 - 如果有容量反应,继续给予液体。

辅助疗法(给予肾上腺素后)

给予H1抗组织胺药$

给予H2抗组胺药%

给予激素

甲强龙(1-2mg / Kg)IV

C

C

C

C

B

 

 

C

 

D

C

D

B

 

B

 

 

 

B

B

 

B

附加措施(医院/重症监护室)


难治性低血压

β受体阻滞剂后

胰高血糖素(成人1-5mg缓慢IV),随后

IV输注5-15 mcg / 分(注意呕吐)

给予几次剂量的肾上腺素后

继续静脉输注肾上腺素

(1mL 1000mL肾上腺素1mL混合1ml5%葡萄糖或0.9生理盐水; 以1 mcg / min注入

最大10 mcg / min)

快速推注肾上腺素:即将来临的心血管崩溃(50mcg/0.5mL  1:10,000缓慢静推)

考虑其它升压药,包括多巴胺或血管加压素

 

B

 

 

 

C

 

窒息/呼吸困难/呼吸停止

氧合

气道水肿程度评估

雾化/消旋肾上腺素(喘鸣患者2.25% 0.5毫升每20分钟)

插管/插管后呼吸机管理

避免降低血压的药物

插管时尽可能避免肌松

如果可能,建议清醒光纤插管(如果怀疑喉部受累)

镇静并允许足够的呼气时间。

尽量减少呼吸堆叠和气压伤

氯胺酮的使用与支气管扩张有关(心脏病患者慎用氯胺酮)

   对于困难气道,考虑环甲膜切开术

   体外膜氧合

患者反应响应差可考虑

   如果患者对血管升压药反应有限,通常并应早期考虑

 

 

 

 

C

 

 

 

 

 

 

 

D

出院后管理

   检测并避免触发因素

   过敏行动计划

   处方肾上腺素自动注射器


关键点:$ 如:苯海拉明1-2mg/ kg

%即:雷尼替丁1-2mg / kg

推荐等级基于证据水平:A =随机研究; B =随机化无对照研究;C =病例对照、比较或相关性研究; D =专家意见/报告或基于经验:强推荐(A级),中度推荐(B级和C级),弱推荐(D级)。


表7 用于过敏反应治疗的药物

* =缓慢静推超过2-5min,以尽量减少恶心和呕吐

** =恶心,呕吐或不能保护气道的患者避免PO药物(除非插管和胃管就位)。

$=1小时前给药

&=静脉注射替代药物应以泼尼松等量给药


立即采取的措施(一线治疗)


1.在股外侧肌中段(VLM)的前外侧面立即给予0.3-0.5mg的肾上腺素(1:1000)是最重要的干预(图3)。如需要可以每5-15分钟重复给药。研究显示,与其他肌肉相比或与皮下给药比,在VLM注射时,吸收更快,组织和血浆水平更高。在紧急情况下,可以使用肾上腺素自动注射器,剂量是固定的(成人0.3mg,体重15公斤以下儿童0.15mg)。在肥胖个体中,自动注射器针头长度可能不足以用于肌肉注射给予肾上腺素。


2.去除潜在的触发性抗原,将患者置于仰卧位,快速确认循环-呼吸道-呼吸至关重要。过敏患者的体位可以有重要的意义。 过敏反应引起血管舒张和血容量不足。 因此,患者对液体转移非常敏感,突然的姿势变化可能导致致命的心脏骤停。尽管缺乏前瞻性数据,但是一致认为,患者应置于仰卧位,除非有活动性呕吐、呼吸窘迫或怀孕的禁忌; 在这种情况下,左侧卧位的位置更为合适。腿部抬高(或使用倾斜台的头低脚高位)仍然是有争议的。如果没有血管升压药可用,患者正在进行液体复苏,该位置可能起初起作用。 重要的是要注意这个体位很少在ICU中使用(除了在手术期间),因为血管加压药和静脉输注液体更有效且随时可用。


3.如果发生呼吸困难,应将病人置于舒适的位置,限制性衣物应脱去或放宽。短效β2激动剂支气管扩张剂(沙丁胺醇)应以2.5ml或5mg的剂量雾化或雾化器(MDI)每2-4小时2喷,直到症状缓解或患者达到更高水平的治疗。


4.需要使用大口径导管建立静脉内(IV)通道,液体输注应尽可能快地进行。 骨内(IO)通道是可接受的替代方案。


辅助治疗

抗组胺药(H1和H2拮抗剂-)以及皮质类固醇考虑作为辅助治疗,一些指南将其视为“可选择”治疗。这些治疗方法的给予不应该延迟肾上腺素的使用。 不幸的是,延迟肾上腺素给药的最常见原因之一是看护者“等待看看抗组胺药物是否会起作用”。这可能是致命的处理错误。在过敏反应期间,抗组胺药仅在治疗瘙痒和荨麻疹的皮肤症状方面是有效的。值得注意的是,最近加拿大的回顾性研究表明,在急诊部门对没有过敏反应的变态反应使用H1拮抗剂降低了那些患者进展为过敏反应的可能性。应注意本研究的限制,肾上腺素是仍然是过敏反应的第一也是唯一有效的药物治疗。


其他措施(院内/ICU)


呼吸道并发症的管理:窒息/呼吸障碍


任何即将发生呼吸衰竭、有口咽阻塞或喉部水肿证据的患者应及时进行气管插管,最有经验的训练有素的医务人员提供可利用的最先进的气道工具(理想情况下无肌松,所以患者仍然能自主呼吸)。虽然没有公布的报告正式支持这种做法,但是如果怀疑发生喉部水肿,我们强烈建议进行清醒的光纤插管。光纤插管需要专门的设备和技术熟练的技术人员。在存在重要的上呼吸道梗阻的情况下,手术气道如环甲膜切开或气管切开应该是最后的选择,但如有必要,不应延误。


我们建议不要使用非侵入性正压通气或声门下气道如喉罩气道(LMA),除非通过喉镜检查排除了声带和喉部血管性水肿(或没有其他气道选项)。这些装置不会绕过上呼吸道阻塞,局部损伤可能加剧喉的血管性水肿(如果存在)、阻塞并导致呼吸停止。


外消旋肾上腺素可通过喷雾器使用以减少喉水肿而方便插管。在一些报告中,当静脉通路延迟时,经气管内或舌下给予肾上腺素。在插管和机械通气期间,应注意避免使用镇静剂或降低血压的药物。减少呼吸堆叠和避免气压伤害也是防止进一步恶化的关键。氯胺酮在过敏反应中的应用与支气管扩张有关。


难治性低血压

应立即通过多个大口径(> 20号)的血管导管用等渗晶体通过多个大孔(> 20号)血管导管开始容量复苏,此后建议补充胶体溶液。对使用β阻断剂的患者难治性休克期间,可以给予胰高血糖素。胰高血糖素直接绕过β2肾上腺素能受体激活腺苷酸环化酶,产生正性收缩力,使支气管扩张和血管收缩。胰高血糖素可以通过静脉缓慢推注,剂量成人1-5mg的剂量,然后5-15 mcg / min通过静脉输注。胰高血糖素与恶心,呕吐和低血糖有关。


尽管予> 2剂量的肾上腺素推注和足够的液体复苏,仍持续低血压或出现症状复发的患者,应开始在肾上腺素输注,并谨慎地进行适当的监测。肾上腺素是α1,β1和β2— 肾上腺素受体激动剂,增加全身血管阻力,增强心脏变时功能以及收缩力(增加心输出量)和导致支气管扩张。如果可能的话肾上腺素后应通过中心静脉导管或髓内针给药。需要通过在1000mL的5%葡萄糖(使用胰高血糖素时避免使用)或生理盐水中稀释1mL 1:1000浓度的肾上腺素混合为1:1,000,000的输液溶液,从而产生1mcg / mL的浓度。这可以以1-10mcg /分钟的速度输注,滴定平均动脉压> 65mmHg。


在发生急性恶化的罕见病例中,即将发生或已心脏骤停的情况下,肾上腺素可以通过推注(50mcg或0.5ml 1:10,000稀释液缓慢IV/ IO推注)或1ml 1:1000浓度IV / IO推注给予。肾上腺素的不良反应包括焦虑,潮红,心动过速,房性或室性心律失常,脑血管事件(CVA)和高血压。特殊亚硫酸盐过敏者可提供特殊制剂。偶尔肾上腺素难治性过敏性休克患者可能从输注辅助性血管加压素中获益。 可以使用血管加压素和/或去氧肾上腺素增加全身血管阻力(SVR),而不会导致过度的心动过速。如果患者相对心动过缓,则可加入去甲肾上腺素或多巴胺。已经有肾上腺素与亚甲基蓝协同成功治疗难治性过敏反应的病例报告,但应意识到在极少数情况下,亚甲蓝本身也可引起过敏反应。


体外生命支持(ECLS)

对多种方式难以奏效的过敏性休克;或在心功能灾难性下降的情况下可以通过静脉-动脉ECLS有效治疗,产生最佳的心脏流量、主动脉压和心肌灌注。没有支持在过敏反应患者中使用ECLS的前瞻性或试验数据。这种模式的主要限制是需要先进的设备和人员进行培训适当使用,只能在三级医疗中心提供。ECLS要求使用的肝素和可能使用的鱼精蛋白,都与严重的过敏反应有关。


结论

过敏反应是一种快速进步的危及生命的疾病。 它经常不被认识和治疗不足。 早期认识,高度的警惕,及早清除潜在的触发因素和肾上腺素的使用可以挽救生命。对于具有复杂、长期或严重过敏反应的患者可能需要在重症监护病房的技术干预。


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