儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南:制定过程、更新

摘要: 广州市妇女儿童医院临床药师培训基地整理\x0a急诊医学资讯发布

11-09 05:34 首页 急诊医学资讯



编译:欧阳珊、唐静宜、董雪、钟莉莉、刘云媛、何振济、莫承科,广州市妇女儿童医院临床药师培训基地


(续前)


摘要


目的:美国重症医学会颁布了2002年和2007年新生儿和儿童脓毒性休克的血液动力学支持指南。本报告提供2014年美国重症医学会对2007年新生儿和儿童脓毒性休克的血液动力学支持指南的更新。


方法:美国重症医学会小组成员来自重症研究机构的学者和医生(2006-2014)。新生儿和儿童年龄组研究的相关文献在PubMed/Medline/Embase等数据库(2006-2014)使用以下关键词搜索:脓毒症、败血症、脓毒性休克,内毒素血症,持续性肺高血压,一氧化氮,体外膜氧合,美国重症医学会指南。

结果:2002年和2007年的指南被广泛传播,翻译成西班牙语和葡萄牙语,并被重症医学会和美国心脏病协会/儿科高级生命支持建议纳入。新文献综述强调了在两个三级儿科中心实施质量改进措施,改善早期脓毒症休克的识别和遵守指南提到的第一小时集束化管理,改善指南依从性可将医院死亡率从4%降低到2%。资源丰富的发达国家和发展中国家的全球脓毒病倡议数据分析,遵循指南第1小时和巩固期推荐,可进一步改善医院死亡率。

结论:2014版的主要新推荐是考虑到机构的具体使用情况。1)“识别集束”包含用于快速识别脓毒性休克患者的触发工具;2)“复苏和稳定期集束”,以帮助遵守最佳实施原则;3)“执行管理集束”,以确定和克服追求最佳实施原则的障碍。


关键词:血流动力学;新生儿;儿童;脓毒性休克

 

第一部分:METHODS and RESULTS  (指南制定过程与更新)

 

1998年医疗机构开始呼吁在医学界建立最佳实践指南。2002年和2007年,美国危重症学会(ACCM)发表了儿科和新生儿脓毒性休克血液动力学支持临床实践指南【1,2】,实施指南的研究提示,脓毒性休克的死亡率在既往健康的患儿中死亡率为0-5%,有基础疾病患儿死亡率为10%【5】。2002年以来,随着重症监护实施,新生儿和儿科严重脓毒症结局已有所改善,死亡率从97%降至9%),显著优于成人(死亡率为28%)。新版指南基于2002/2007年临床实践的更新有两个目的:1、对2007年版诊疗建议制定以来出现的新研究进行分析和分级以检验2007版建议的实用性和有效性;2、对相关领域治疗和预后的新研究进行分析和分级,以确定应在何种程度上修改2007年的指南。

 

METHODS方法


重症监护医学学会(SCCM)从事小儿脓毒血症血液动力学临床研究的学者和医师,志愿参与本指南的更新。下设小组并使用循证评分系统对文献和推荐内容进行回顾和分级评估。强推荐为数字1,弱推荐为数字2。参考文献分级:A.多个随机、对照实验和至少一个荟萃分析;B.单个随机对照实验;C.队列研究、病例对照研究;D.专家意见和病例报告。大多数推荐的推荐强度与证据等级之间往往存在着不一致。推荐大部分以各小组委员会对系统综述的意见为基础,根据编辑的内容,初始由小组组长,最终由主席决定。


相关文献通过在以下关键词和短语在PubMed/Medline/Embase数据库获取(2006-2014):脓毒症、败血症、脓毒性休克、内毒素血症、持续性肺动脉高压(PPHN)、一氧化氮、体外膜氧合(ECMO)和ACCM指南,在儿童和新生儿的研究筛选了3382篇参考文献。每专题小组都对这些搜索进行了细化,以确定研究与儿童和新生儿有关,如果自2007年以来有新的儿科证据证明有变化,小组成员被要求在2007年新版更新中更改推荐。因为2002年和2007版使用了不同的分级系统,委员会成员对所有旧的和新的建议都进行了分级(见上文),由于SCCM成员多元化,多学科,国际组合以及该文件的工作组委员会成员,本更新依然以先前的指导方针为依据,其中包括某些血流动力学支持的推荐药物不一定会被美国FDA批准,但其可被批准和使用在其他国家,如左西孟旦,特利加压素和依诺昔酮。

 

RESULTS 结果


2002年,2007年和2014年指南的演化


许多研究测试了2002年和2007年指南的观察结果和推荐,在设备资源丰富的条件下,机械通气机,IV输液泵,血管活性药物和重症监护系统完备,均一致支持了ACCM/儿科先进生命支持(PALS)指南的应用。Han等【10】报告早期在社区医院中应用2002年版指南的建议与新生儿、小儿的疾病结局改善有相关性[病死率8% vs 38%;NNT=3.3]。如果不能恢复该年龄小儿血压到正常范围,同时维持CRT<3 s,那么时间每增加1 h,调整病死率比值比将会成倍增长。Ninis等【11】得出相似的报告,脑膜炎球菌所致感染性休克患儿中,延迟应用正性肌力药复苏使病死率OR值增加22.6倍。Ventura等【12】在一项随机对照研究中证实2007版的指南推荐,发现和外周滴注多巴胺死亡率20%比较,外周滴注肾上腺素死亡率可降至7%。在一项随机对照试验中,Oliveira等【13】报告使用2002年版指南进行连续上腔静脉氧饱和度(ScvO2)监测,治疗的目标维持Scv02>70%可将病死率从39%降至12%(NNT=3.6)。Sankar等人【14】在印度的队列研究证实,治疗的目标维持上腔静脉氧饱和度(ScvO2)大于70%可改善预后(NNT=5)。一项前后对照研究中,Karapinar等【15】报告在美国一家一级医学中心实施2002年版指南获得最好的临床结果,使液体难治性休克28 d病死率降至3%,院内病死率为6%(先前健康患儿为3%,存有慢性疾病的患儿为9%)。这一结果与2002年版指南的最好的临床目标相符【3-5】。与圣玛丽医院2002年前的经验相似【4】,鹿特丹的索菲亚儿童医院在其救治中心、转运系统和三级监护机构中应用2002年版指南的治疗建议,紫癜和严重脓毒血症患儿病死率从20%降低至l%【4】。这些医学中心均使用高流量连续肾脏替代疗法(CRRT)和新鲜冰冻血浆以达到正常的国际标准化比值(INR)(凝血酶原时间)。

和2007版指南中研究报告显示无任何危害方面的证据不同,新版指南提示在资源匮乏医疗机构的研究中出现过不一致的结果。Wills等人研究发现给予登革热所致休克的患儿液体复苏,生存率近100%。但Maitland等人【17】在撒哈拉沙漠以南地区,针对严重疟疾患儿的研究(NEJM,2011)发现,和维持静脉液体滴注和输血比较,液体推注是有害的。Maitland的研究【18】包括了大样本的严重疟疾并发贫血的儿童,其中排除了肠胃炎和低血容量的患者。然而Wills的研究仅包括的人群为登革热休克且并发症为毛细血管渗漏、血液浓缩、胃肠炎脱水和血容量不足。重要的是,两项研究均没有严格遵守2007版指南中推荐的液体推注的细则,没有关注肺部啰音和肝大,没有关注保持电解质平衡和后续治疗中必要的液体移除。


在2002和2007版ACCM指南中特别强调,当出现肺部啰音或肝大时不推荐继续液体推注,应给予正性肌力药来替代【1,2】。ACCM指南液体复苏的基本原则是区分“适应症”和“禁忌症”。低血容量休克患者需要液体推注,而低钠血症和高血容量患者禁止液体推注。严重贫血患者需要输血,严重营养不良的儿童需要缓慢喂养,心力衰竭或液体超载的患者需要正性肌力药和利尿剂,而不是液体推注。


委员会成员们取得普遍的共识,2002年和2007年ACCM/PALS指南的建议以目标导向和时间限定为特征,各项研究直接或间接地证实,在“资源丰富”医疗机构实施指南推荐具有可行性和有效性。2007年以来,美国儿科协会脓毒症休克协作组致力于脓毒性休克的识别和治疗的质量改善项目,一项重点工作是验证指南第一小时的指南建议实施情况。四项研究【19-22】已在三甲医院的儿童急诊室完成,这些机构均执行ACCM/PALS指南在脓毒症复苏第一个小时的建议。总体上看,这些均未完全遵循指南推荐60min内完成静脉液体,抗生素和血管活性药物等目标。但这些机构后续质量改进的干预结局提示过程指标和结果指标均有改善。过程指标包括缩短给予静脉给予液体、抗生素和外周血管活性药物的时间等。结果指标包括住院和PICU停留时间和死亡率。但重要的是,所有的质量改进措施都是建立在快速识别可疑脓毒性休克、启动快速临床评估和实施恰当复苏的基础上。一些机构将成功地将心率、呼吸等多元素纳入识别并启动了脓毒症治疗的工具【23,24】。然而,值得注意的是,每个机构使用的实际处理脓毒性休克的方法有明显的差异,没有足够的证据显示其中某一项特异性的方法可以被完全认同。鉴于资源分配和实施的复杂性,每家机构采用各自的启动流程似乎更为合理,细化推导流程并寻求如何优化出具有敏感性和特异性的脓毒症启动工具有待进一步研究。


从最佳实践模型的角度来看,Paul【22】等人实施了全院质量改进计划,符合ACCM/PALS指南第一小时建议包含的所有五要素:①识别;②建立IV通道;③必要时启动IV液体和复苏;④给予抗生素;⑤必要时予血管活性药物。完美的实施需要团队的协同。设置时间从60到0分钟,结果死亡人数的增加(P<0.05)。与之比较,设置时间从0到60分钟可将医院死亡率从4.0%降至1.7%。


Han等人【25】分析了全球脓毒症数据库的儿童原始资料,国家包括医疗资源丰富的欧洲,北美和南美地区,以期推导出可改善预后的“三元组合”治疗方法。第1小时内复苏/紧急复苏的三元素包括:①逆转休克的定义为正常血压和毛细血管充盈时间<3秒;②给予抗生素;③给予包含10%葡萄糖和生理盐水的IV输液。巩固治疗/PICU的三元素包括:①逆转休克的定义为维持同年龄适当的灌注压范围[平均动脉压(MAP)-中心静脉压(CVP)]和Scvo2大于70%;②及时给予适宜的敏感抗生素及感染控制措施;③机械通气的急性呼吸窘迫综合征患儿维持有效潮气量在6-8 ml/kg。休克的逆转与同时在复苏和稳定集化束中使用了2007年ACCM/PALS指南相关【2】。

 

2014年更新中的主要新建议


因为2002年版和2007版指南的成功【1,2】,2014年更新版编写和讨论直接针对“如果有,那些变化需要加入更新版中”这一论题。委员会委员需要探寻,是否有2002年版和2007年指南中没有的,但到2014年已被证实是最好的临床实践。新指南更新的推荐非常少。最重要的是从2002年版指南到2014年更新版之间,需要强调的内容没有变化。反复强调的内容是:①第1小时液体复苏和正性肌力药物的治疗目标在于维持心率(HR)在同龄正常值范围;维持血压正常和毛细血管再充盈时间≤2s。同时强调每一次液体推注后都要个体化评估有无液体超载的体征。第1小时内给予抗生素。②巩固期ICU血液动力学支持的目标是维持SvO2>70%和心指数(CI)3.3-6.0 L/(min·m2)。同时,调整合适的抗生素及感染控制措施。


2014年版更新的主要新建议是脓毒性休克的血流动力学支持应在制度层面解决,而不仅仅是依靠临床医生。需依赖于家庭、社区、院前、急诊室,医院和ICU设置等计划周详的协作。新指南建议每个机构实施适合自己科室或本地的集束治疗方案,包括以下内容:


①识别集束方案,包含本机构启动工具以迅速诊断疑似脓毒性休克患者;

②复苏和巩固期集束方案,引导本机构遵循最佳实践的共识;

③执行集束方案监测,监测、改进和确保机构可遵循最佳实践的共识。

2014版指南提供了每个集束方案的模板(图1),供各医院的专家委员会参考和审定。

图1 识别,复苏,稳定和性能束的示例


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